Formulario para clínicas remitentes

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Veterinario responsable del caso (en el centro remitente):

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Nombre del paciente:

Especie:

Raza:

Sexo:

Servicio y/o veterinario al que desea remitir el caso:

Motivo por el que se remite el caso (incluir expresamente las pruebas que se solicitan, si procede):

Historial del paciente en relación al caso:

Pruebas laboratoriales realizadas:

Pruebas de imagen realizadas:

Diagnóstico presuntivo:

Tratamientos administrados y respuesta a los mismos:

Tratamiento actual:

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